. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kierownik Urzędu Rejonowego

w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Wnioskodawca:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

zam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 

Wniosek o ustalenie warunków zabudowy i zagospodarowania terenu

W oparciu o przepis art. 40 ust. 1 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. o zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. nr 89, poz. 415 z późn. zm.) wnoszę o ustalenie warunków zabudowy i zagospodarowania terenu dla inwestycji pod nazwą . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Powyższą inwestycję zamierzam realizować na będącej moją własnością nieruchomości położonej w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . składającej się z działek oznaczonych w ewidencji gruntów nr . . . . . . . . . . . . . . . . . o powierzchni . . . . . . . . . . . . . . . . .m² oraz nr . . . . . . . . . . . . . . . . . o powierzchni . . . . . . . . . . . . . . . . . m².

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Podpis

Załączniki:
1. mapa terenu objętego wnioskiem
2. plan inwestycji wraz z parametrami technicznymi oraz planem zagospodarowania terenu
3. opinie dysponentów sieci wodociągowej, gazowej i elektrycznej